如何规范书写病历，有哪些关键点需要注意

病历书写是医疗工作中的重要环节，必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的准则。每一份病历都是对病人健康状况的全面记录，也是医生诊断、治疗及后续参考的重要依据。

主诉作为病历的开头部分，需要精炼且准确地描述患者的主要症状或体征及其发病时间。这不仅有助于医生快速把握疾病的诊断方向，而且为接下来的现病史书写提供了基础。主诉时间与现病史时间必须一致，第一诊断更要与主诉相符合，这是确保诊断准确性的关键。

现病史部分，需要详细记录患者本次疾病的发病过程。这包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，以及发病后的诊疗经过和结果。按照时间顺序书写的现病史，是医生了解患者病情演变的重要窗口，其中包含的睡眠、饮食等情况的变化，对于判断患者身体状况及病情发展有重要价值。

既往史也是不容忽视的一部分。它涵盖了输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史等关键信息，有助于医生全面评估患者的身体状况。任何信息的遗漏，都可能对医生的诊断产生影响。

在体检方面，医生需认真仔细进行，按照诊断学入院记录的要求全面书写。重点观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统如神经、皮肤、肺部、心脏等的异常表现。这些详细的体检信息，为医生的诊断提供了重要依据。

辅助检查的选择，应根据患者的具体病情来决定。病理反射的检查、化验、心电图、X光、CT、超声波等辅助检查，既要避免不必要的过度检查，也要确保所选检查能有助于疾病的诊断和鉴别诊断。

病程记录是患者从入院到出院期间病情变化和治疗的详细记录。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，后续记录需根据患者病情随时更新。对于病危患者，病程记录应随病情变化随时书写。诊断方面，必须遵循医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断，重视第一诊断和重要并发症的书写。

医嘱的书写也是病历中不可或缺的一部分。医嘱必须具有针对性，与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱的书写责任在于当班医生，以确保医嘱的有效性。在书写病历时，还需注意避免常见错误，如主诉内容与现病史不一致、病情发展诊治经过过于简略等。药物名称的书写需规范，避免使用商品名，对药物剂型、剂量等细节也要准确把握。

病历书写是一项严谨而细致的工作，需要医护人员严格按照规范进行，以确保病历的准确性和完整性，为患者的诊断、治疗提供有力的支持。