门诊病历书写

病历书写规范及要求

一、客观性与真实性

病历是医疗过程的重要记录，需如实、精确地反映患者的症状、体征及诊疗过程。不得有任何主观臆断，每一个细节都必须真实可靠。

二、格式统一与书写规范

1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水进行书写，确保病历的持久性。电子病历则需要符合存档的标准要求。

2. 首页信息：填写完整，包括患者的姓名、性别、出生日期、药物过敏史等基本信息。

3. 术语使用：在描述病情、体征及诊疗过程时，务必使用医学术语，避免口语化表述。外文缩写需通用，确保无歧义。

三、内容规范

1. 初诊病历：

主诉：简洁明了描述主要症状及其持续时间。

现病史：详细记录起病时间、症状的变化、院外治疗经过及效果。

既往史：详述与当前疾病相关的过去病史、个人生活史及家族疾病史。

体格检查：重点记录阳性体征及必要的阴性体征。

辅助检查：列出已完成的检查项目及其结果。

诊断与处理：明确诊断名称，若暂不明确则标注“待诊”或“？”。处理意见需详细，包括用药、剂量、用法及复诊建议。

2. 复诊病历：重点记录病情的变化、治疗的效果及新的检查结果。若需调整治疗或检查方案，需明确说明调整的依据。

3. 急诊病历：时间精确到分钟，生命体征必记。对于抢救无效死亡的情况，需详细记录抢救措施、死亡时间及参与人员。

四、注意事项

1. 法律风险：病历书写不规范可能引发医疗纠纷。涉及特殊病例（如传染病、危重患者）时，需按法规上报并妥善保存记录。

2. 时效性：病历应在接诊时完成，抢救记录需在规定时间内补全。

3. 签名与修改：医师需签全名，电子病历需合规签章。任何修改应采用规定的划改方式，并注明时间和签名。

五、新技术应用

随着技术的发展，部分医院已采用AI辅助书写病历，这不仅可以提高病历的完整性，还能确保其规范性。例如，智能系统可以自动补全阴性体征，大大提高病历书写的效率与准确性。

病历是医疗工作的重要部分，其书写规范与真实性的要求极高。希望每一位医疗工作者都能严格按照规范进行书写，确保患者的权益，也为自己负责。